Aviso de Privacidad: Balance Promoción para el Desarrollo y Juventud A.C. es responsable de la confidencialidad, uso y protección de la información personal que nos proporcionas. Los datos personales que te solicitamos son necesarios para tu proceso de apoyo en el acceso a servicios de salud. Con el interés de incrementar el análisis de los aspectos sociales relacionados con el apoyo al acceso a servicios de salud algunos datos personas se usarán con fines estadísticos, esto guardando la identidad de las personas apoyadas. Para ejercitar tus derechos de acceso, rectificación y cancelación de datos personales, así como de oposición al tratamiento de los mismos o revocar el consentimiento que para tal fin nos hayas otorgado, lo podrás realizar a través del correo comunicacion@balancemx.org Puedes consultar una versión más amplia de nuestro Aviso de Privacidad aquí. Nota: Las preguntas que están marcadas con * son indispensables para poder continuar. ¿Cómo te llamas? Nombre(s) * Puedes poner tu nombre o como quieras que te nombremos al contactarte Apellidos ¿Cuál es tu fecha de nacimiento? * MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día Año194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Año ¿Cuál es tu número de teléfono fijo? * Necesitamos tener una forma de contactarnos contigo para poder apoyarte. ¿Te podemos hablar a este número? * No Si ¿Hay algún horario en el que prefieras recibir la llamada? * ¿Cuál es tu número de celular? * Necesitamos tener una forma de contactarnos contigo para poder apoyarte. ¿Te podemos hablar a este número? * No Si Tu correo electrónico es: Necesitamos tener una forma de contactarnos contigo para poder apoyarte. ¿Te podemos contactar por correo? No Si Entre las opciones que nos diste, ¿cómo prefieres que te contactemos? * ¿En dónde naciste? * - Seleccionar -AguascalientesBaja CaliforniaBaja California SurCampecheChiapasChihuahuaCoahuilaColimaCiudad de MéxicoDurangoEstado de MéxicoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoMichoacánMorelosNayaritNuevo LeónOaxacaPueblaQuerétaroQuintana RooSan Luis PotosíSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaVeracruzYucatánZacatecasOtro país ¿En dónde vives? * - Seleccionar -AguascalientesBaja CaliforniaBaja California SurCampecheChiapasChihuahuaCoahuilaColimaCiudad de MéxicoDurangoEstado de MéxicoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoMichoacánMorelosNayaritNuevo LeónOaxacaPueblaQuerétaroQuintana RooSan Luis PotosíSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaVeracruzYucatánZacatecasOtro país ¿En qué municipio? * ¿Cómo te enteraste del Fondo MARIA? * - Seleccionar -InternetAmigxFolletoPostalLínea de atención de Marie StopesCipaOrganización civilUna mujer que fue apoyada antes por el FondoTVOtro Especifica: * Describe por favor el apoyo que necesitas recibir del Fondo MARIA * ¿Cuántos embarazos has tenido contando este? * - Seleccionar -1234567891011121314151617181920 Número de hijxs * - Seleccionar -0123456789101112131415 ¿Has tenido un aborto inducido antes? ¿Cuántos? * 0123456789101112131415 ¿Has tenido un aborto espontáneo antes? ¿Cuántos? * 0123456789101112131415 ¿Qué día inició tu última menstruación? * MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día Año201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031203220332034 Año ¿Te has realizado alguna prueba de embarazo? * No Sí ¿Qué tipo de prueba te has hecho? ¿Cuál fue el resultado? ¿En qué fecha la hiciste? Tipo de pruebaResultadoSemanasFecha Orina Tipo de prueba SelectPositivoNegativo Resultado Semanas EneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día 1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Año Fecha Sangre Tipo de prueba SelectPositivoNegativo Resultado Semanas EneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día 1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Año Fecha Ultrasonido Tipo de prueba SelectPositivoNegativo Resultado Semanas EneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día 1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Año Fecha ¿Has utilizado medicamentos para intentar interrumpir el embarazo? * No Sí ¿Qué medicamento? ¿Cómo lo utilizaste? * ¿Utilizaste algún anticonceptivo al momento de quedar embarazada? * No Sí ¿Qué anticonceptivo utilizabas? * Condón Pastillas Anticonceptivos de emergencia DIU Parche Inyecciones Implante Ritmo según el ciclo menstrual Coito interrumpido (eyaculó fuera) ¿De qué manera lo usabas? * Por favor señala los métodos anticonceptivos que has utilizado en el pasado: * Condón Pastillas Anticoncepción de Emergencia DIU Parche Inyecciones Implante Ninguno Otros ¿Cuál es tu tipo de sangre? * - Seleccionar -O+O-A+A-B+B-AB+AB-No sé Explica por favor las razones por las que consideras que necesitas el apoyo: * ¿Cuál es tu estado civil? * - Seleccionar -SolteraCasadaUnión libreDivorciadaViudaSeparada ¿El embarazo ocurrió dentro de una relación de pareja? * No Sí ¿Qué tipo de relación? * - Seleccionar -SolteraNoviazgoUnión LibreCasadaDivorciadaViuda ¿La persona con quién tuviste la relación sexual te está apoyando? * No Sí ¿Cómo te apoya? * ¿Hay alguien de confianza para ti que te esté apoyando? ¿Quién?¿Cómo? * ¿Eres menor de edad? * No Sí ¿Padre, madre o tutor saben sobre tu decisión de interrumpir el embarazo? * No Sí ¿Tus padres te apoyan? * No Sí ¿Cómo te está(n) apoyando? * ¿Perteneces a alguna etnia? * No Sí ¿A cuál etnia perteneces? * ¿Practicas alguna religión? * - Seleccionar -CristianaCatólicaJudíaMusulmanaBudistaNo creyente-AteaNingunaOtra Especifica: * ¿Cuántos menores de edad actualmente dependen de ti (y tu pareja, si tienes)? * 0123456789101112131415 ¿Estás trabajando actualmente? * No Sí ¿Cuál es tu ocupación? * - Seleccionar -EmpleadaAutoempleoProfesionistaTrabajadora DomésticaTrabajadora en el cuidado de la familia y el hogarOtra Especifica: * ¿Estás estudiando actualmente? * No Sí ¿Cuál es tu escolaridad? * - Seleccionar -PrimariaPrimaria incompletaSecundariaSecundaria incompletaBachilleratoBachillerato incompletaCarrera TécnicaCarrera Técnica incompletaProfesionistaLicenciaturaLicenciatura incompletaPosgradoNinguna ¿De qué material es el piso de tu vivienda (el material visible)? * - Seleccionar -TierraBarroCementoLosetaAlfombra ¿Cuántas personas viven en tu casa incluyéndote a ti? * - Seleccionar -1234567891011121314151617181920 Entre todas las personas en tu casa, ¿cuánto ganan mensualmente? * - Seleccionar -Menos de $2,200Entre $2,200 y $4,500Entre $4,500 y $8,000Entre $8,000 y $15,000Más de $15,000No sé Por favor marca los servicios con los que cuentes en el lugar donde vives (estas respuestas no determinarán el tipo de apoyo que recibas del Fondo): * Agua potable Luz Teléfono Celular TV pública TV paga Internet ¿Te interesa que nosotras estemos contigo en la clínica? * No Sí ¿Cuándo podrías viajar al DF? * MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día Año20222023202420252026 Año ¿Alguien podrá viajar contigo? ¿Quién? * ¿Cuánto dinero podrías aportar tú ahora? (La respuesta a esta pregunta no cambia la opción de apoyo que el Fondo MARIA te brindará): * - Seleccionar -$0 - $500$500 - $1000$1000 - $1500$2000 - $2500$2500 - $3000$3000 - $3500 ¿Podrías aportar en los próximos 3 meses el dinero que el Fondo MARIA invierte en apoyarte? (La respuesta a esta pregunta no cambia la opción de apoyo que el Fondo MARIA te brindará): * - Seleccionar -Sí, todoSí, una parteNo Por favor escribe cualquier otra información que consideres relevante: * ¿Te interesaría recibir información sobre el tema para decidir cuál es la mejor opción para ti? Selecciona la información que desees recibir, la información llegará a tu correo electrónico: * Métodos anticonceptivos (Ver info) ¿Qué es el aborto? (Ver info) Procedimientos seguros para interrumpir un embarazo (Ver info) Anticoncepción de emergencia (Ver info) Ley de Interrupción del Embarazo durante las primeras 12 semanas en el DF (Ver info) Ninguno Leave this field blank Enviar